Autor: José Luis Iglesias Diz.
Sarampión y aspectos epidemiológicos actuales
Hoy entrevistamos al Dr. Fernando Alvez(1) que como experto nos aclara unos cuantos puntos sobre el Sarampión, una enfermedad que está reapareciendo por efecto del descenso del índice de vacunación. Un problema evitable que ya produce un aumento indeseable de la morbilidad y mortalidad.
SARAMPIÓN
Enfermedad infecciosa considerada como una de las más contagiosas, muy frecuente hace muchos años y prácticamente inevitable (había que resignarse a pasarla), era y sigue siendo también potencialmente grave especialmente en lactantes. Debida a un virus de la familia Paramixovirus presenta una sintomatología muy característica no exenta de complicaciones de diferente gravedad. Llega a causar epidemias afectando tanto a niños pequeños como a adolescentes y adultos, y se puede afirmar que el sarampión es una enfermedad peligrosa. Según el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) globalmente sigue siendo una de las causas principales de fallecimiento en niños menores de 5 años.
1. Trascendencia
1.1 El sarampión no se controla. Un dato preocupante es que según la OMS en el primer trimestre de 2019 se han comunicado más de 110.000 casos de sarampión en 170 países del mundo, un 300 % más que en el mismo periodo de 2018 (163 países y 28.124 casos) y con una distribución geográfica desigual. En Europa según información de mayo 2019 del ECDC (European Center For Disease Prevention and Control) en el periodo Abril 2018-Marzo 2019, en los estados miembros de la UE/EEA se registraron 11.383 casos con 22 fallecimientos. La mayor incidencia de casos fue en Italia, Francia, Rumanía, Grecia, Reino Unido, Polonia, Alemania y Eslovaquia. Un dato interesante es que 53% de los casos eran personas mayores de 15 años.
En la región europea de la OMS se han notificado en Enero y Febrero de 2019, 34.300 casos y 13 muertes por sarampión sucediendo la mayoría (>70 %) en Ucrania (en todo el año 2018 fueron 83.540 casos y 74 muertes, también la mayoría en Ucrania).
La situación del sarampión en España es favorable. En 2018, se comunicaron 220 casos siendo la cobertura vacunal con la vacuna triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis) en 2017 de 97,7% con la primera dosis y de 93,1% con la segunda dosis (idealmente se debería alcanzar al menos un 95 %). Algunas CCAA presentan coberturas más bajas con la segunda dosis por debajo del 90% (Asturias 89,6% ,Madrid 89% y Canarias 83,9%,)
1.2 En países donde la vacuna ha sido implementada desde hace muchos años, el sarampión prácticamente se había eliminado (una reducción del orden de 95 al 99%), aunque desde 2010 se están produciendo brotes de sarampión en Europa y en otros países con excelentes recursos sanitarios como EE.UU. Debido a que el virus del sarampión es altamente contagioso, solo con que exista un 5% de población susceptible (no vacunada o solo con una dosis de vacuna), es suficiente para mantener brotes periódicos en comunidades en las que las tasas vacunación son altas.
La reemergencia actual del sarampión y la aparición no deseada de brotes, se debe a tres factores confluentes:
- a) Alta transmisibilidad del virus; b) Una vacunación subóptima por aumento del rechazo a las vacunas y la actividad de los movimientos antivacunas y c) La globalización que permite la importación de personas infectadas que favorecen el contagio y adquisición de la enfermedad de los susceptibles.
1.3. En países o comunidades donde la prevención del sarampión es muy baja o en ausencia de vacunación con una circulación alta del virus, es una enfermedad universal que potencialmente padecerán todas las personas de cualquier edad. Los grupos especiales de más riesgo son los niños pequeños, niños malnutridos, personas con inmunodepresión y embarazadas. Se pueden presentar complicaciones con riesgo latente de fallecimiento sobre todo en menores de 5 años y adultos. Una complicación, la encefalitis, (puede dejar daños neurológicos permanentes y un 10% de mortalidad) se presenta en alrededor de 1 de cada 1000 casos. Otras complicaciones son la otitis media, laringotraqueobronquitis, neumonías y diarreas graves, e incluso ceguera. Un proceso raro denominado panencefalitis esclerosante subaguda es una enfermedad degenerativa crónica que puede aparecer varios años después de haber padecido un sarampión que evolucionó favorablemente en su momento.
1.4. La intervención de los movimientos antivacunas y el rechazo a la vacunación en comunidades que permiten exenciones filosóficas o religiosas, es una realidad que origina diferencias geográficas en las coberturas de vacunación con riesgo de aparición de brotes. Algunos ejemplos: En un brote en California (EE.UU) de 2008, 75% de los casos fueron en niños intencionadamente no vacunados y muchos padres comunicaron temor a la vacuna. En Rumanía en el período 2016-2017 con una cobertura vacunal solo del 76% para la segunda dosis, se comunicaron 10.279 casos con 37 fallecimientos. Se atribuyó al rechazo a la vacuna y a servicios sanitarios deficientes y no financiados. En Italia en 2017 se registraron 5098 casos (4 fallecimientos), con una cobertura vacunal <83% para la segunda dosis, atribuible a los antivacunas. Recientemente se declaró un estado emergencia por un brote de más de 200 casos en un condado Nueva York de comunidades de judíos ortodoxos, (80% no estaban vacunados frente al sarampión) extendiéndose a toda la ciudad hasta llegar a contagiar a 466 personas que eran susceptibles al virus al no estar bien vacunadas (datos de 08 de Mayo 2019).
1.5 El protagonismo de la globalización en los recientes brotes es evidente pues el sarampión es endémico en muchos países de la UE/EEA con una exposición posible al virus con viajeros o visitantes. En EE.UU 83% de los casos comunicados entre 2005 y 2011 fueron importados de viajeros que retornan o por inmigración reciente.
2. La prevención y recomendaciones para alcanzar el control de la infección
2.1 Conseguir la cumplimentación de la vacuna en la población
Las vacuna disponible en combinación con la vacuna de la rubeola y parotiditis en muy eficaz y segura. Una dosis de esta vacuna trivírica administrada a partir de los 12 meses es 95% de efectiva en prevenir el sarampión y capaz de desarrollar inmunidad en 95% de niños y niñas, así como 92% de efectiva en prevenir la transmisión en los contactos próximos. Existe un 5% fracasos con la primera dosis por ausencia de respuesta inmune de los receptores, por eso la necesidad de una segunda dosis para rescatar estos niños que no responden. Tras la 2ª dosis de vacuna más de 99% personas desarrollan inmunidad protectora.
2.2 Lucha contra el Sarampión. Esta iniciativa es para que la mayor parte de los países puedan conseguir el control de esta enfermedad (y también de la rubeola). Depende de una colaboración y empeño de organismos e instituciones tan relevantes como la OMS, la UNICEF, Cruz Roja Americana, CDC y la Fundación de las Naciones Unidas. Se creó un Plan Estratégico Mundial estableciendo como objetivo para finales de 2020 conseguir la eliminación del sarampión al menos en cinco regiones de la OMS. Para ello la puesta en marcha e implementación regular de campañas y acciones aceleradas de vacunación en países y comunidades donde los sistemas de salud no son óptimos o no contemplan la vacunación, es con seguridad una estrategia efectiva para interrumpir la transmisión.
Según la UNICEF en 8 años, entre 2010 y 2017 más de 20 millones de niños no han recibido la primera vacuna del sarampión en el mundo y la cobertura global de la primera dosis frente al sarampión en 2017 era del 85 %, y de la segunda del 67 %.
3. Información sanitaria a la población
3.1. Concienciación e información médica adecuada y oportuna por parte de los responsables de la Salud sobre la trascendencia de esta enfermedad y de la eficacia y bondad de la vacuna. Sin vacunación prácticamente todas las personas susceptibles se infectarán y se requieren coberturas de población vacunada con la primera dosis de > 90% y con la segunda dosis de > 95% para interrumpir la transmisión sostenida del virus y conseguir una protección en rebaño para los más susceptibles en riesgo. Las personas con viajes programados a países donde la incidencia es mayor deben comunicárselo a su médico con antelación con el fin de asegurar la protección idealmente con dos dosis de vacuna
3.2 Muchas personas vulnerables en países con recursos no están vacunados frente al sarampión porque son bastante jóvenes para la vacunación, como los menores de 12 meses, o tienen procesos médicos como cáncer o alteraciones de su sistema inmunológico en los que la vacuna está contraindicada. Para su protección estos individuos deben convivir en escenarios y comunidades donde las coberturas de vacunación son altas (efecto altruista de la vacuna).
3.3 El personal sanitario tiene que hacer su trabajo. Mantener un ejercicio de compromiso para evitar en lo posible y controlar los brotes que se presenten, tratando de mejorar la inmunidad de la comunidad. Es responsabilidad de los estamentos médico y de enfermería asegurar que sus pacientes, familiares y también el propio personal sanitario estén protegidos por lo que cualquier contacto con el sistema sanitario o revisión médica por el motivo que sea, implica revisar el estado vacunal y completarlo, si procede, según las recomendaciones oficiales. La principal estrategia es precisamente ésta, evitar los nichos de individuos susceptibles, analizando las coberturas vacunales y la cumplimentación vacunal en cada comunidad autónoma.
3.4 Desacreditar a los grupos antivacunas. Hacen mucho daño y es probablemente más difícil erradicar a estos grupos que el sarampión. Una periódica y oportuna información a la población sobre la evidencia científica existente es la clave, y sin sembrar dudas ni entrar en polémicas. Estos grupos parten de premisas falsas sobre la vacuna frente al sarampión como con otras vacunas, y cuya tesis se basa en cualquiera de las siguientes: a) La creencia de que la vacuna puede producir autismo(*) b) La vacuna al ser de virus atenuados es capaz de causar la enfermedad que pretende prevenir y c) Se interrumpe la expresión completa del sistema inmune al frenar una infección natural como el sarampión. Todo es falso. Nos preguntamos cuántas personas antivacunas como padres o incluso médicos (que los hay) han visto o padecido alguna vez un caso de sarampión sobre todo complicado para que puedan manifestarse con tanta palabrería. Por otro lado se aprovechan sin rubor del sistema pues conviven en una comunidad teóricamente bien vacunada y por tanto su hijos, familiares y ellos mismos tienen menos posibilidades de contagiarse por el efecto escudo de la vacuna, pero cuando viajen a ciertas zonas….
(*) El temor y rechazo a la vacuna frente al sarampión esgrimido por los antivacunas por su posible relación con el autismo fue a partir de un artículo publicado en The Lancet en 1998, y que tuvo mucha repercusión y causó gran revuelo. Dicho artículo se consideró sin rigor científico, fue ampliamente desacreditado y finalmente retirado de la publicación. Además hay evidencia científica de 25 estudios en distintos países y del Instituto de Medicina de EE.UU que rechazan esta relación con el autismo, ni con otras alteraciones del desarrollo neurológico.
(1) Dr. Fernando Álvez González
Ex-Jefe de Sección de Escolares. Infectología pediátrica. Servicio de Pediatría del Hospital General de Galicia y del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
Ex-Coordinador de Hospitalización del Área Asistencial de Gestión Integrada de Pediatría de Santiago de Compostela. Ex-Profesor Asociado de Ciencias de la Salud USC
Actualmente.
Médico especialista en pediatría. Consultor Senior del Grupo de Investigación GENVIP (Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría), Instituto de Investigación Sanitaria y de la Unidad de Infectología y Vacunas (UNIV). Área Asistencial Integrada de Pediatría, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Miembro actual y ex-vicepresidente de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP).
