Autor: José Luis Iglesias Diz
TCA. Nuevas terapias
Dra. Fabiola Guerrero
- Médico pediatra especialista en Medicina de la Adolescencia. Ha trabajado en la Unidad de Medicina de la Adolescencia del hospital La Paz (2013-2022) y en la Unidad de Pediatría, Adolescencia y Adulto Joven del hospital Ruber Internacional (2016-hoy).
- Doctora en Medicina y Cirugía.
- Directora de la web SEMA (2014-2021).
- Autora de varios artículos relacionados con Medicina de la Adolescencia.
Los Trastornos de Conducta Alimentaria no están de actualidad como en años anteriores. La Pandemia de Covid 19 y más recientemente la terrible invasión de Ucrania han copado todo el espacio de lo noticiable; sin embargo, se sabe que durante la pandemia el número de TCA han aumentado. ¿Hasta qué punto esto es así? ¿Cuál es la incidencia actual de TCA en España?
Efectivamente, José Luis, tras la pandemia y el confinamiento por COVID-19, han aumentado los casos de Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). No sabemos cifras exactas aún, pero en las consultas se han triplicado las personas que consultan por estos problemas. Actualmente estamos viendo pacientes que a raíz del confinamiento han aumentado los pensamientos y conductas anómalas. Ten en cuenta que los problemas de alimentación de los TCA es lo que podemos ver y por lo que unos padres traen a sus hijos a consulta, pero debajo de ello hay muchos problemas y conflictos sin solucionar. La pandemia ha sido una época “estresora”, siendo las personas más vulnerables las más afectadas. Las personas enfermas, los niños y adolescentes, las más mayores, los menos favorecidos cultural y económicamente… Son grupos de población con menos recursos materiales y/o psicológicos, y eso lleva a un aumento de la incidencia de enfermedades mentales, entre ellas, los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Además, a esto hay que sumarle el mayor tiempo en redes sociales, exhibiendo modelos “perfectos”, “felices”, dietas y ejercicio “saludables”… Estos mensajes no hacen más que desestabilizar a adolescentes (y no tan adolescentes) en una época dura de su vida.
Me preguntas por la incidencia de los TCA. Esto es un campo de investigación en España con muchos avances. Hay distintos estudios con diferente metodologías y edades, pero se podría concluir que la prevalencia de TCA en general es del 1-5% en mujeres y del 1% en hombres. Si nos fijamos la adolescencia, se estima que la prevalencia de anorexia nerviosa durante esta etapa del desarrollo es del 0,5-1%, y la prevalencia en mujeres jóvenes de bulimia nerviosa es del 2-4%. La edad media de desarrollo de la bulimia es posterior al de la anorexia, aunque las dos pertenecen a un mismo espectro, y puede haber viraje entre ellas.
¿Hay alguna variación en la incidencia de los distintos tipos de TCA con respecto a décadas anteriores?
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria se consideran como tales a partir de los años 50 del siglo pasado. Previamente, por ejemplo, la anorexia nerviosa se consideraba de origen endocrino. Por eso, no tenemos datos de incidencia previos. En los años 90, empezó a haber un aumento en el diagnóstico de estos trastornos, aumentando progresivamente en los años posteriores. Para hacernos una idea, en España en el año 2011 había unos 15.000 casos registrados de anorexia y bulimia; y en el año 2016 aumentó hasta 60.000 casos, manteniéndose más o menos estable hasta el año 2019. Hay que tener en cuenta que en el año 2014 se publicó el DSM5, relajando los criterios para diagnosticar anorexia nerviosa (ej.: se retiró el criterio de amenorrea) y bulimia nerviosa; también se incluyeron los Trastornos por Atracones, que los manuales previos no contemplaban. En general, todos los trastornos de la conducta alimentaria han aumentado, pero lo que más está contribuyendo al aumento de cifras es el aumento de pacientes diagnosticados de TCANE (Trastornos de la Conducta Alimentaria no Especificados).
¿Ha aumentado la Anorexia en adultos y en prepúberes incluso?
No sé si han aumentado los casos de nuevo diagnóstico en adultos, José Luis, lo que sí ha ocurrido durante la pandemia ha sido un agravamiento y recaída de los pacientes ya diagnosticados. Respecto a los adolescentes, e incluso prepúberes, sí estamos viendo un aumento de casos. Todo el proceso mental de estos pacientes, al ser tan jóvenes e inmaduros, es mucho menos elaborado que los adolescentes de 15 años.
¿Cuáles son las terapias más habituales en este momento en la anorexia nerviosa y otros TCA?
Lo primero que hay que hacer es una rehabilitación nutricional, y mejorar el peso si estuviera indicado. Sabemos que la desnutrición en adolescentes es una urgencia médica, y que un cerebro desnutrido piensa y siente distinto. La desnutrición, per se, produce unos cambios neurobiológicos que aumentan la obsesividad, la rigidez, la negación, la ansiedad… Además, hay que dar tratamiento psicológico al paciente y soporte a la familia, que se ve afectada de forma frontal por este trastorno. Hay que ayudar a modificar o mejorar las disfunciones previas o adquiridas a consecuencia de los TCA como son los pensamientos, actitudes, sentimientos, conductas inadecuadas, etc. También debemos valorar posibles comorbilidades psiquiátricas, que puedan requerir tratamiento farmacológico.
Las modalidades del tratamiento son ambulatoria, hospitalización, hospitales de Día y hospitales de Larga Estancia en los casos más graves y refractarios.
En tu tesis describes los resultados de una terapia intervencionista muy reciente. ¿Nos podrías contar brevemente cuál es la idea?
La tesis doctoral la he desarrollado bajo la dirección del Dr. Roberto Martínez, jefe de la Unidad de Neurocirugía Funcional del hospital Ruber Internacional de Madrid, y del Dr. José Casas, Jefe de la Unidad de Pediatría, Adolescencia y Adulto Joven del mismo hospital. El título de la tesis es “Neurocirugía en pacientes con anorexia nerviosa grave de larga duración (SE-AN)”.
Así que, ¿la anorexia nerviosa se opera?
Más que operar la anorexia nerviosa, lo que busca la neurocirugía funcional aplicada a los trastornos psiquiátricos es mejorar una serie de síntomas concretos producidos por estas enfermedades, a saber, obsesividad, compulsividad, ansiedad, depresión y agresividad. Lo que se hace en la cirugía es bloquear ciertas vías de interconexión del sistema límbico, lo que permite una mejoría de la función cerebral y los pacientes experimentan un alivio en relación con determinados síntomas. No se producen alteraciones en su personalidad y suelen mejorar las funciones cognitivas.
En el caso de la anorexia nerviosa, si disminuimos los síntomas obsesivos, depresivos y ansiosos, mejoramos la calidad de vida de estos pacientes y, con frecuencia, mejora el IMC, aunque no es el objetivo de la intervención.
Es muy interesante… ¿Podrías describirnos el método, el tipo de pacientes que han participado, sobre qué aspectos sintomáticos interviene y los resultados obtenidos?
La hipótesis del estudio es que los pacientes con SE-AN pueden beneficiarse de la aplicación de las técnicas neuroquirúrgicas que ya se han aplicado con éxito en otras patologías, como en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Han participado en el estudio 9 mujeres con anorexia nerviosa grave, que han sufrido múltiples ingresos hospitalarios y de larga estancia, con una mala calidad de vida. La media de enfermedad fue de 21 años y un IMC prequirúrgico de 14,4 kg/m2, todas con comorbilidades de depresión, ansiedad, TOC y/o trastornos de la personalidad. El mínimo de tiempo de seguimiento fue 1 año y el máximo 10 años. El objetivo anatómico de la intervención fue la cápsula interna y/o el cíngulo anterior, mediante termocoagulación por radiofrecuencia o mediante radiación gamma. El resultado ha sido muy bueno, con una tasa de mejoría del 77% y con ninguna complicación postquirúrgica. La mejoría se midió, además del IMC y reanudación de la menstruación, con escalas específicas de TCA (EDI-3 y el BSQ) y escalas para medir ansiedad, depresión, obsesividad y calidad de vida. De hecho, después de estas 9 pacientes, se han operado otros 6 pacientes más. Esperamos poder publicar la serie de la tesis ampliada con algún paciente posterior en breve.
¿Hay algún estudio publicado sobre neurocirugía en anorexia nerviosa?
Desde el año 1973 se publican en la literatura científica pacientes únicos o pequeñas series de pacientes con AN tratados mediante técnicas estereotáxicas. Series de 8 ó más pacientes solo hay 4 publicadas, que yo sepa.
- En Canadá por Lipsman et al. (2017) con 16 pacientes tratados con Estimulación Cerebral Profunda (DBS). Son pacientes crónicos y graves, parecidos a los de nuestro estudio, con un seguimiento de un año. Los resultados son buenos, como los nuestros, sin embargo, la tasa de complicaciones es mucho más alta, llegando al 31% de eventos graves y dos peticiones de retirada del dispositivo implantado.
- En Barcelona, Villalba et al. (2020), publicaron una serie de 8 pacientes graves con enfermedad de larga duración tratados con DBS. El seguimiento de 6 meses. Los resultados también son buenos, pero tres de los pacientes (37%) presentaron complicaciones cutáneas en el lugar de la implantación que requirieron desbridación quirúrgica.
- En China han publicado dos estudios de pacientes graves pero no crónicos, con una media de enfermedad de 5 años. Por si alguien quiere buscarlos, son de Wei Liu et al. (2018) con 74 pacientes intervenidos mediante Termocoagulación con radiofrecuencia y Liu et al. (2020) con 28 pacientes mediante DBS. Los resultados también son buenos.
¿De qué depende que se aplique radiofrecuencia, radiocirugía o DBS?
Las tres son técnicas que están siendo estudiadas para diferentes aplicaciones en medicina. La elección de cada uno depende del equipo neuroquirúrgico. Hay que tener en cuenta que estas intervenciones son operador dependiente, precisa de un equipo bien formado y altas dotaciones tecnológicas. El equipo del Ruber Internacional, por las complicaciones postquirúrgicas de la DBS y el mayor gasto económico que conlleva, ha decidido aplicar radiofrecuencia o radiocirugía, y los resultados son realmente buenos.
¿Qué otras terapias (si las hay) que puedan ser usadas en el futuro?
No conozco ninguna otra terapia que haya demostrado evidencia científica… En la guía NICE de 2017 recoge terapias que podemos escuchar como opciones, pero son ineficaces: la estimulación magnética transcraneal, entrenamientos de fuerza, la acupuntura, el yoga o la termoterapia.
